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현장 진단

병원 외과 ‘수술 절벽’ 현실화

씨 마르는 외과 의사 충북 전체 전공의 ‘0’

  • 송화선 기자 spring@donga.com

병원 외과 ‘수술 절벽’ 현실화

  • ●“환자는 늘고, 외과 의사는 줄고”
    ● 수술할수록 손해 보는 비합리적 의료 수가
    ● 맹장염 수술도 못 하는 외과 전문의
    ● 수련기간 단축, 약인가 독인가
    ● 이국종 교수 “똥밭에 낙엽 덮는 미봉책으로 사태 해결 안 돼”
병원 외과 ‘수술 절벽’ 현실화
충북 면적은 7407.7㎢. 서울(605.2㎢)의 12배가 넘는다. 이 넓은 지역에 현재 외과 전공의(레지던트)가 한 명도 없다. 이상전 충북대 의대 외과 교수는 “우리 병원 외과에 마지막으로 전공의가 들어온 게 2013년이다. 그때 들어온 2명이 4년 과정을 마치고 나간 2017년 2월 이후 전공의 명맥이 끊겼다. 지원자가 없으니, 선발할 방법이 없다”고 밝혔다. 

과거 충북대병원에는 매년 3명씩 외과 전공의가 들어왔다. 4년 과정 전공의 수를 다 더하면 최다 12명이었다. 청주의료원, 충주의료원 등 충북 도내 다른 병원도 자체적으로 외과 전공의를 뒀다. 지금은 다 사라진 상태다. 그들이 담당하던 업무를 이제는 고령의 교수들이 맡아 한다. 환갑을 넘긴 이 교수는 내년 은퇴를 앞두고 있다. 그러나 불과 얼마 전까지 야간 당직을 섰다. 이 교수는 이 얘기를 하다 허탈한 듯 너털웃음을 지었다. 

“내가 우리 과 최고참이다. 내가 당직을 하는 날이면 다른 교수들 마음이 편치 않았나 보다. 하도 ‘교수님은 빠지시라’고 해 그 뜻을 받아들였다. 이런 대우를 받는 사람은 나뿐이다. 나보다 두 살 젊은, 충북대 의대 학장과 충북대병원장까지 지낸 60대 교수는 아직 당직을 선다.”


젊은이가 사라진 외과

충남대 의대 외과도 사정이 어렵기는 마찬가지다. 올해 전공의를 한 명 뽑았다. 복지부가 배정한 정원은 세 명이지만, 지원자가 한 명밖에 없었던 탓이다. 김지연 충남대 의대 외과 교수는 “매년 전공의 선발 때마다 속이 탄다. 4년차까지 다 더하면 현재 외과 전공의가 6명 있다. 이보다 적어지면 외과 교육 및 수련 자체가 힘들어진다”고 혀를 찼다. 

외과는 세부전공이 많다. 간담도췌장외과, 위장관외과, 대장항문외과, 유방외과, 내분비외과, 이식혈관외과, 소아외과, 외상외과 등 여러 분야가 각각 전문성을 인정받는다. 외과 전공의 수가 한 해 한두 명 수준이 되면 각 세부전공에서 고루 전문의를 배출하기 어렵다. 



신응진 순천향대 외과 교수는 “요즘 외과 전문의 대부분이 유방, 갑상선, 대장항문 등의 분야로 진출한다. 이식외과, 소아외과 쪽은 ‘인력 절벽’이라고 할 만큼 지원자가 없다. 수술이 힘들고 업무강도가 높은 간담도췌장외과 역시 전공의 선호도가 낮다”고 밝혔다. 모두 국민 건강권 보호와 직결되는 분야다. 신 교수는 “외과 전문의가 많으면 자연스레 여러 분야로 분산될 텐데 전체 수가 적으니 쏠림 현상이 심화하는 것”이라고 분석했다. 

김해영 부산대 의대 외과 교수도 이 문제를 걱정했다. 그는 “최근 몇 년간 부산대에 소아외과 전공자가 없다. 이런 상황을 방치하면 언제 또 ‘전북대 사건’ 같은 비극이 일어날지 모른다”고 지적했다.


“소아외과 의사, 취업도 어려워”

24시간 중증외상환자를 진료하는 아주대병원 경기남부 권역외상센터. [동아일보 홍진환 기자]

24시간 중증외상환자를 진료하는 아주대병원 경기남부 권역외상센터. [동아일보 홍진환 기자]

2016년 전북 전주에서 두 살 김모 군이 후진하던 차에 치여 중상을 입었다. 이후 곧 전북대병원에 후송됐으나 수술을 받지 못했고, 7시간 동안 전국 14개 병원에서 잇따라 수술을 거절당하다 끝내 숨을 거뒀다. 김해영 교수는 이 얘기를 하며 매우 안타까워했다. 

“어린이는 어른과 여러 면에서 다르다. 같은 수술이라도 작고 섬세하게 해야 한다. 소아외과에서 주로 담당하는 생후 한 달 이내 신생아 수술은 더욱 그렇다. 요즘 출산율 저하로 소아외과 환자가 줄었다. 이 분야 의사가 되면 개업은커녕 병원 취업도 힘들 수 있다. 전공의들도 그걸 아니 이쪽 전공을 안 한다. 문제는 이러다 의료 공백이 생기면 아픈 아이를 어떻게 치료하느냐는 거다. 응급상황은 언제 생길지 모른다. 의사가 없으면 그때 환자가 직격탄을 맞는다.” 

이런 현상이 비단 지방 의료기관에서만 벌어지는 건 아니다. 전국 수련병원 중 전공의들이 선호하는 곳으로 손꼽히는 삼성서울병원 또한 올해 외과 전공의 모집에서 정원을 채우지 못했다. 서울성모병원 등 여러 수련기관을 갖고 있는 가톨릭중앙의료원 외과도 미달을 기록했다. 

더 큰 문제는 현재 외과 정원이 10년 전에 비하면 큰 폭으로 줄어든 규모라는 점이다. 복지부는 매년 각 병원의 △전문과목별 지도전문의 수 △환자진료 실적 등을 감안해 전공의 정원을 차등 배정한다. 이때 해당 의료기관의 전년도 전공의 확보율도 참고한다. 한 지방대 의대 교수는 “특정 대학에서 2년쯤 계속 미달이 나면 ‘너희는 지원자가 없잖아’ 하면서 이듬해 정원을 줄이는 식”이라고 밝혔다. 

대한외과학회 자료에 따르면 2009년 322명이던 전국 외과 전공의 정원은 2019년 177명으로 거의 반토막이 됐다. 이 과정에서 특히 지방 의료기관들이 큰 타격을 입었다. 전공의가 몰리는 서울 큰 병원은 외과 전공의를 한 해 9명씩 뽑는 반면 지방에는 정원이 1명에 불과한 병원이 적잖다. 그런데도 충북대처럼 이조차 못 채우는 병원이 나오고 있다. 외과 전공의 지원자가 계속 줄어서다. 2009년 208명이던 외과 지원자는 2019년 147명에 그쳤다. 왕희정 교수는 “현재 전국 병원 외과 수술실과 병동은 모두 인력난으로 비상 상태”라고 했다. 

“전공의 지원 감소와 함께 걱정할 게 또 있다. 고령화다. 2017년 통계를 보면 우리나라 외과 및 흉부외과 전문의 중 절반 이상이 50대 이상이다. 전체 8229명 중에 4554명이 50세를 넘겼다. 이들이 머잖아 차례로 은퇴하기 시작할 거다. 그런데 외과 의료 수요는 더 늘어날 것으로 보인다. 정부는 우리나라가 2025년 초고령화사회에 진입할 것으로 전망했다. 노인인구가 많아지면 수술 수요가 는다. 그날이 오기까지 별로 시간이 남지 않았다.” 

신응진 교수도 같은 의견이다. 그는 “각종 통계를 보면 70대 이후 암 발생률이 기하급수적으로 높아진다. 평균 수명이 올라가면 암환자가 많아질 수밖에 없다”고 했다. 

“예전 노인들은 ‘살 날이 얼마나 남았다고’ 하면서 수술을 피하는 경향이 있었다. 지금은 다르다. 80이 넘어도 수술을 받는다. 외과의사 부족이 머잖아 심각한 사회 문제로 부상할 수 있다.” 

외과는 한때 의대생들이 가장 선망하는 전공이었다. 그러나 1989년 7월 전 국민 의료보험제도 확대 시행 당시 외과 수술 수가가 원가의 절반 수준으로 책정되고, 이후에도 상황이 개선되지 않으면서 인기가 급락했다. 왕희정 교수는 맹장염 얘기를 꺼냈다. 

“한국에서 맹장수술 수가는 60만 원이다. 쌍꺼풀 수술비용보다 훨씬 싸다. 반면 미국은 평균 3만3000달러로 우리 돈으로 하면 3500만 원이 넘는다. 일본에서도 맹장 수술을 받으려면 1000만 원 넘게 내야 한다. 이 문제를 해결해야 외과 전공의 확보율이 개선될 거다.” 


병원 외과 ‘수술 절벽’ 현실화
외과 수술을 하면 할수록 병원이 손해를 보는 걸 정부도 알고 있다. 2017년 건강보험심사평가원이 남인순 더불어민주당 의원에게 제출한 자료를 보면 의료기관 건강보험 진료 평균 원가 보전율은 85%에 그쳤다. 기본 진료(75%), 수술(76%), 처치(85%) 등이 원가에 못 미친다. 반면 검체(159%), 영상(122%) 등은 원가를 넘어서는 것으로 나타났다. 외과 의사들이 “환자가 오면 검사만 하고 다른 병원에 보내는 게 이익”이라고 우스개를 하는 건 이 때문이다. 이런 현실에서 상당수 의사는 비급여진료를 통해 수익을 낸다. 외과는 상대적으로 그럴 기회가 적다. 복지부는 이 문제를 개선하고자 “2017년 7월부터 수술 수가를 일부 인상해 2020년까지 원가 보상률을 90%로 높이겠다”고 밝혔다. 그러나 여전히 부족하다는 의견이 많다.


무너진 의료전달체계

젊은 의사들이 외과 전공을 기피하는 또 다른 이유로는 1·2차 의료기관의 몰락이 꼽힌다. 현재 우리나라에는 대학병원 등 대형 종합병원을 제외하고 고난도 일반외과 수술을 하는 의료기관이 매우 드물다. 김해영 교수의 얘기다. 

“당장 부산만 봐도 밤에 맹장염이 생기면 대학병원 응급실 말고 갈 데가 없다. 과거엔 맹장염 환자가 응급실에 오면 다른 병원에 보냈다. 우리 의료진은 좀 더 시급하고 난도 높은 수술을 할 수 있었다. 지금은 의료전달체계가 완전히 무너졌다. 규모 큰 병원 중에 대학병원 말고는 야간에 외과수술을 하는 곳이 전무하다. 환자가 대학병원에 몰리니 다른 병원 외과가 약해지고, 다른 병원 외과에서 제대로 된 진료를 안 해주니 환자가 또 대학병원에 몰린다. 이런 상황에서 외과 전문의는 대학병원에 취업하지 않으면 갈 데가 없다. 매년 배출되는 전문의 중 대학교수가 되는 인원이 얼마나 되겠나. 나머지는 전문성을 발휘하며 살기 어려운 환경이다.” 

김 교수는 이 때문에 요즘 외과 전공의 지원자를 보면 반갑고 고마우면서도 한편으로는 마음이 무겁다고 털어놓았다. 

“외과 개원가는 10개가 문을 열면 1년 안에 5개가 문을 닫는다는 말이 나올 정도로 상황이 매우 어렵다. 외과 전문의는 대학병원에 남지 않으면 보통 취업을 한다. 의료법상 일정 규모 이상 병원에는 외과가 필수적으로 설치된다. 취업 자체가 불가능하지는 않다. 그런데 원하는 진료를 하기가 쉽지 않다. 

지금은 담석 하나 제거하려 해도 복강경이 필요하다. 3억~4억 원짜리 기계가 있어야 한다. 어느 병원장이 그 돈을 투자하겠나. 환자들이 항문에 종기 하나를 제거하려 해도 대학병원에 가는 시대다. 실손보험 가입이 늘면서 환자의 대형 병원 쏠림 현상이 더욱 심해졌다. 결국 외과의사는 병원에서 내과의사 진료를 거들어주는 지원인력처럼 돼버린다. 월급도 심할 경우 절반 정도밖에 못 받는다고 들었다. 그러면서 당직은 당직대로 서야 한다. 결국 외과 전문의 자격을 포기한 채 개인병원에서 일반 환자를 진료하거나 요양병원에 자리를 잡는 사람이 많다. 그런 선배를 보고 누가 외과에 들어오겠나.” 

한 의대 외과 교수가 자조적으로 밝힌 속사정이다. 또 다른 외과 전문의는 ‘환자의 서울 집중’ 문제도 지적했다. 

“우리끼리는 수서행 SRT를 ‘Samsung Rapid Train(삼성의료원행 급행 열차)’이라고 부른다. SRT 타고 수서역 근처 삼성의료원에 진료 받으러 가는 환자가 워낙 많아서다. 환자들이 다 서울 대형병원으로 가버리면 지방에 있는 외과 전문의의 설 자리는 점점 좁아진다.”


수련기간 단축, 해법 될까

상황이 심각해지자 외과학회는 최근 전공의 확보율을 높이기 위한 ‘특단의 대책’을 발표했다. 수련기간 단축이다. 그동안 외과 전문의가 되려면 의사면허 취득 후 1년간 수련의(인턴) 생활을 하고, 다시 4년간 전공의 훈련을 받아야 했다. 올해 전공의가 되는 의사부터는 이 기간이 1년 줄어든다. 3년 과정을 마치면 바로 전문의 시험 응시 자격을 얻는다. 외과학회는 이 조치가 전공의 지원율을 높여 외과 인력난을 푸는 데 기여할 것으로 기대한다. 한때 전공의 미달 사태를 겪은 내과가 수련기간을 3년으로 줄인 뒤 지원율이 반등한 전례도 있다. 

“외과 전공의 과정에 들어오는 사람이 전부 대학병원에 남는 게 아니다. 상당수는 애초부터 외과 전문의 자격을 갖고 개원하거나 중소규모 병원에 취업해 작은 수술을 하면서 살고 싶어 한다. 이들의 욕구를 존중해 공통교육기간을 줄인 것이다.” 

신응진 교수 설명이다. 그는 외과 전공의가 3년간 수련을 받은 뒤 택할 수 있는 진로로 ①3차 의료기관에서 입원전담의를 하거나 ②지역병원 외과 전문의로 1차 의료를 책임지거나 ③추가로 2년간 전임의(펠로) 과정을 마친 뒤 세부전문의가 돼 고위험수술을 맡는 것 등을 제시했다. 이처럼 선택지가 다양해지면 외과 전문의의 미래 불안이 다소 해소되고 지원자도 늘어날 것이라는 게 신 교수 생각이다. 

“3년 동안 전공의가 외과 전문의로서의 기본 역량을 갖추게 하도록 학회 차원에서 모든 노력을 다할 것이다. 또 올해 1년차로 들어온 전공의가 수련기간을 마칠 때까지 경과를 보며 보완·개선 등이 필요한 부분을 고쳐나갈 것이다.” 

그러나 외과학회의 이 결정에 대해 우려하는 시각도 적잖다. 전공의 지원자를 늘리자고 수련기간을 줄이는 건 잘못이라는 반론도 있다. 한 수도권 의대 외과 교수는 “어려울 때일수록 근본 문제를 풀 생각을 해야 한다. 이건 누가 봐도 미봉책 아니냐”며 한숨을 내쉬었다. 정수민 삼성서울병원 외과 전문의는 대한의사협회지 2월호에 이렇게 썼다. 

“의료 현장에서 필요로 하는 외과 전문의는 어떤 사람인가. 흔한 병으로 따지자면 충수돌기염(맹장염), 치질, 담낭질환 등을 수술적으로 치료할 수 있는 사람이어야 할 것이다. 외과 수련 3년만 마친 외과 전문의들이 바로 집도의가 되는 것은 현실적으로 어렵다. (중략) 즉 추가 수련이 절대적이다. 결국 외과는 전공의 3년+펠로 2년 제도가 불가피할 수밖에 없을지도 모른다.” 

펠로는 전임의라고도 불리는 의료계 특수 직군이다. 전문의 면허 취득 후 대형병원에서 진료를 병행하며 전공 분야를 추가로 공부하는 의사를 가리킨다. 세부전공이 많은 외과의 경우 지금도 펠로를 해야 전문가로 인정받는 게 보통이다. 최근 전공의 수가 줄고, 행정 업무 부담은 늘면서 전공의 수련이 끝나야 비로소 수술 기술을 배울 수 있다는 말까지 나온다. 1964년생 외과 교수 얘기다. 

“내가 전공의를 하던 시절에는 낮은 연차들이 병실을 관리했다. 외과 3·4년차가 되면 수술실에 들어가 교수님 수술하는 걸 참관하고, 역량이 될 경우 직접 수술도 맡아 했다. 돌아보면 나는 전문의가 됐을 때 ‘웬만한 건 혼자 할 수 있겠다’는 자신감이 있었다. 지금은 꿈도 못 꿀 일이다. 전공의가 턱없이 적은 데다 ‘주당 80시간 근로’ 제한까지 있다. 전공의 한 명이 수술실에 들어가면 병동 전체가 무의촌이 된다. 현실적으로 수술실에 들여보낼 수가 없다. 이런 상황에서 외과 수련기간을 3년으로 줄이면 병원 전체 전공의 수가 줄기 때문에 상황이 더욱 나빠질 것이다. 전공의들은 수련기간 내내 입원 환자 처방 내고, 당직 서고, 입원동의서·수혈동의서·처치동의서 받으러 다니느라 바쁠 수 있다. 결국 제대로 된 수술 실습은 펠로 때 시작하게 될 공산이 크다.”


사람을 살리는 의사

류동희 충북대병원 간담췌외과 교수(왼쪽)가 간암 환자의 수술을 집도하고 있다. 지방 병원에선 외과 및 흉부외과 전문의가 부족해 응급수술 환자를 돌려보내야 하는 일이 종종 벌어지고 있다. [동아일보 조건희기자]

류동희 충북대병원 간담췌외과 교수(왼쪽)가 간암 환자의 수술을 집도하고 있다. 지방 병원에선 외과 및 흉부외과 전문의가 부족해 응급수술 환자를 돌려보내야 하는 일이 종종 벌어지고 있다. [동아일보 조건희기자]

현재 외과에서 전공의 수련을 받고 있는 한 의사도 바로 이 문제를 지적했다. 

“여러 어려운 환경에도 매년 100명 넘는 전공의가 외과를 선택하는 건 다른 과를 못 가서가 아니다. 지원자 상당수는 수술이 하고 싶어서, 사람을 살리는 의사가 되고 싶어서 성적이 좋은데도 외과를 선택한다. 그런 후배들이 제대로 수련할 수 있는 환경을 조성해줘야 한다. 수술에 대해 배울 기회도 주지 않고, 단기간에 전문의 면허를 주는 것으로는 외과 지원율을 높이기 어려울 것이다.” 

우리나라 전공의들의 모임인 대한전공의협회 이승우 회장은 좀 더 근본적인 해결책 마련을 제안했다. 수련병원과 상급종합병원의 분리다. 

“영국 미국 등 해외 선진국의 경우 수련병원은 의사 양성 교육기관이라는 인식이 의료 소비자 사이에 깊이 박혀 있다. 환자들은 거기 가면 전공의의 처치를 받을 수 있다는 걸 안다. 고난도 수술 등 좀 더 우수한 의료 서비스를 받고 싶을 때는 전문의가 있는 상급종합병원에 간다. 

우리나라는 다르다. 최고의 병원이 동시에 수련병원 구실을 한다. 해당 분야 명의의 진료를 받고자 대학병원에 간 환자들은 전공의가 수술에 참여하는 걸 받아들이지 못한다. 교수님들 또한 교육보다 진료에 집중한다. 이런 환경에서 전공의는 그저 저비용 노동자처럼 쓰일 뿐이다. 이래서는 좋은 의사를 길러낼 수 없다. 외과처럼 수술을 많이 참관하고 직접 많이 해볼수록 실력이 느는 분야에서는 더욱 그렇다. 외과를 살리려면 외과 전공의를 제대로 교육해야 한다. 그러자면 수련병원과 전공의에 대한 인식을 바꿔야 한다.” 

마지막으로 이국종 아주대 의대 외과 교수에게 의견을 물었다. 그는 2017년 11월 판문점 남쪽으로 넘어오다 무차별 총격을 당한 북한군 병사를 살려내 화제가 된 외상외과 전문의다. 당시 외상외과에 대한 국민적 관심이 크게 높아졌다. ‘예산 확충’ 등 각종 논의가 떠들썩했다. 그러나 정작 의료 환경은 개선된 게 없다고 한다. 아주대에서는 지난 2년 반 사이 교수급 의사만 3명이 외상센터를 떠났다. 이 교수는 이에 대해 “밖에서 살길을 찾는 거 아니겠나”라고 했다.
“외과 위기에 대한 얘기가 나온 지 벌써 수십 년이 됐다. 그런데 문제 해결이 안 되는 건 땜질 처방만 반복해서다. 내 주위를 보면 깜짝 놀랄 정도로 수술 잘하는 외과 의사들이 다 칼을 놓았다. 맹장수술도 안 하고 검진센터 같은 데서 내시경을 본다.” 

당초 “내가 말한다고 뭐가 바뀌겠나”라며 말을 아끼던 이 교수는 이 말만 하고 싶다고 했다. 

“지금 외과는 똥물로 뒤덮여 있다. 그 위를 낙엽으로 보기 좋게 덮는다고 전공의가 오지 않는다. 완전히 뒤집어엎겠다는 각오로 나서야 한다.”




신동아 2019년 6월호

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