• 자기부담률, 급여 20%·非급여 30%

• 非급여 타지 않으면 이듬해 5% 할인

• 4세대부터 자동차보험과 유사해져

• 병원행 잦으면 現 실손보험 유지

• 도수치료도 마음껏 못 받게 돼

실손의료보험(이하 실손보험)은 누군가에게는 과도한 병원비 부담을 완화해 주는 든든한 보험이다. 필요할 때마다 병원비를 보전할 수 있으니 이만한 보험이 없다.

하지만 다른 누군가에게는 받는 것 없이 돈만 내야 하는 계륵 같은 존재이기도 하다. 평소 병원 갈 일이 없어 보험료가 아깝게 느껴지긴 하지만, 언젠가 아플 때를 대비해 울며 겨자 먹기 식으로 돈을 내는 이들이 적지 않다. 게다가 보험료가 때마다 오르기까지 한다.

금융 당국이나 보험사들도 엇갈린 시선으로 실손보험을 바라보고 있다. 실손보험은 ‘국민보험’이라고 할 정도로 많은 이들이 가입했다. 하지만 ‘의료 쇼핑’을  부추기는 부작용이 있는 상품으로 여겨지기도 한다. 보험사들의 경우 실손보험에서 지속해서 손실을 보는 탓에 보험료를 올려야 하는데 매번 반발이 만만치 않다는 점도 골칫거리로 여겨지곤 한다. 

이런 이유로 금융 당국은 보험사들과 논의해 가며 때마다 실손보험 상품의 구조를 개선하고 있다. 국민에게 꼭 필요한 보험이기는 하지만, 기존 제도로는 부작용이 분명한 만큼 더 나은 방식을 만들어 적용하겠다는 목적에서다.

누가 갈아타야 하나

실손보험은 가입 시기에 따라 보장 범위나 보험료가 다르다는 특징이 있다. 지금까지는 총 세 시기로 구분됐다. 지난 2009년 10월 이전에 판매된 실손보험이 1세대로 ‘구(舊) 실손보험’이라 불린다. 이후 2017년 4월까지 판매된 2세대 보험은 ‘표준화 실손보험’이다. 다시 올해 6월까지 판매된 상품은 3세대로 ‘신(新) 실손보험’으로 분류한다. 올해 7월부터는 실손보험이 또 달라진다. 이른바 4세대 실손이다.



보험 상품에는 통상 ‘구관이 명관’이라는 말이 대부분 통한다. 처음에는 소비자들을 끌어들이려 좋은 조건을 넣어 만들었다가 이후 손실이 날수록 보장 범위를 줄이는 경우가 많기 때문이다. 실손보험도 대체로 그런 식으로 변화하고 있다.

1세대 보험의 경우 자기부담금이 전혀 없고, 병원 치료비나 약값 대부분을 보험금으로 받을 수 있다. 가장 좋은 조건이다. 소비자에게는 좋지만, 보험사에는 손해만 나는 상품이다. 그래서 2세대에서는 자기부담률을 10%로 늘렸다. 치료비의 10%는 본인이 내도록 했다는 의미다. 이후 3세대에서는 급여 항목은 10~20%, 비급여는 20~30%를 본인이 내는 방식으로 바뀌었다. 이번에 나오는 4세대 실손보험의 자기부담률은 급여가 20%, 비급여가 30%가 된다.

앞으로 가입하는 모든 실손보험은 4세대다. 그러니 처음 가입하는 이에게 선택의 여지는 없다. 반면 이미 실손보험에 가입한 이들은 기존 보험을 유지할지, 아니면 4세대로 갈아타야 할지 한 번쯤 고민해 볼 필요는 있다.

대체로 갈아타지 않는 게 낫다는 의견이 많다. 물론 모두에게 적용되는 건 아니다. 되레 4세대 보험에 가입하는 게 유리한 경우가 있을 수 있다. 일단 보험료만 따지면 4세대 보험이 가장 저렴하다. 과거에 가입한 상품일수록 보험료가 비싸다. 워낙 보장 조건이 좋다 보니 보험사들이 손해를 줄이기 위해 보험료를 꾸준히 인상하고 있어서다.

금감원에 따르면 40세 남성 기준으로 4세대 실손보험의 월 보험료는 1만877원이다. 1세대(4만2467원)와 2세대(2만2753원), 3세대(1만2184원)보다 저렴하다. 1세대와 비교하면 연 37만9080원까지 차이가 난다.

이에 따라 평소 병원에 잘 가지 않고 실손보험금 청구도 잘 안 하는 사람의 경우, 또 당분간 건강할 것으로 자신하는 경우라면 갈아타는 걸 고려해볼 만하다. 실제 4세대 보험의 경우 비급여 보험금을 타지 않으면 이듬해 보험료를 5% 할인해 주기도 한다. 다만 보험료 할인 제도는 2024년부터 적용한다.

도수치료는 10회까지만 보장

평소 전혀 실손 청구를 안 한다고 해도 신중할 필요는 있다. 당장은 보험료를 아낄 수 있겠지만 자칫 몇 년 뒤 병원을 자주 이용해야 하는 상황에 부닥치면 후회할 수 있기 때문이다.

특히 4세대 보험에서는 전년도 비급여 보험금 수령액이 100만~150만 원 이하면 다음 해 보험료가 100% 인상된다. 150만~300만 원이면 200%, 300만 원 이상이면 300% 오른다. 100만 원 미만일 경우 보험료가 유지된다.

지금까지는 보험사가 자사의 손해액 등을 따진 뒤 가입자의 성별과 나이 등을 고려해 보험료 인상률을 일괄적으로 적용해 왔다. 하지만 4세대부터는 보험금을 많이 탈수록 보험료를 올려 받는다. 사고를 낼수록 보험료가 올라가는 자동차보험과 유사한 원리다.

즉 훗날 잦은 치료로 보험금을 많이 타게 된다면 보험료가 저렴하다는 4세대 보험의 장점이 금세 사라질 수 있다는 의미다. 금감원은 할인 혜택과 마찬가지로 할증 역시 2024년부터 적용할 계획이다.

4세대 실손에 가입할 경우 도수치료를 ‘마음껏’ 받을 수 없다는 점도 알아둬야 한다. 이 상품에 가입하면 도수치료는 기본적으로 10회까지만 보장받을 수 있다. 다만 증세가 완화될 경우에 한해 추가로 10회씩 연간 50회까지 보험금을 청구할 수 있다. 현재 1, 2세대 실손은 연간 180회를 보장받을 수 있다. 3세대 실손은 증세 완화 조건 없이 연간 50회까지 보장된다.

도수치료는 허리를 다치거나 교통사고를 당했을 때 받는 경우가 많다. 근골격계 질환에 대해 전문가가 손으로 통증을 완화하고 기능을 향상하는 치료법이다. 하지만 실제로는 당장 치료가 불필요한 경우에도 자주 도수치료를 이용하는 이들이 있어 보험금 누수의 큰 원인으로 지목되곤 했다. 이에 따라 보장을 제한하기로 했다. 마찬가지로 과잉 의료 논란이 있던 비타민 수액 등 비급여 주사제는 식품의약품안전처가 정한 치료 목적으로 사용됐을 때만 보장한다.
출산을 준비 중이라면 4세대 실손으로 갈아타는 게 유리할 수 있다. 습관성 유산이나 불임, 인공수정 관련 합병증 등 불임 관련 질환 보장을 확대했기 때문이다. 또 임신 중 보험 가입 시 출생 자녀의 선천성 뇌 질환도 보장해 주기로 했다. 이 밖에 여드름 등 피부 질환 가운데 심한 농양 발생으로 치료 필요성이 인정되는 경우도 보장해준다.

철회 기간 6개월로 연장

그간 실손보험을 새 상품으로 갈아탈 경우 기존 보험으로 돌아가기는 사실상 어려웠다. 계약 전환 철회 기간이 15일에 불과했기 때문이다. 하지만 앞으로는 철회 기간을 6개월까지로 연장하기로 했다. 4세대 실손으로 갈아탔다가 6개월 동안 써보고 아니라고 판단되면 기존 실손으로 돌아갈 수 있다는 의미다. 이를 통해 불완전판매로 인한 소비자 피해도 막을 수 있다.

한 보험업계 관계자는 “의학 수준이 발달하고 중장년층이 돼도 건강한 경우가 많기 때문에 굳이 보험료가 비싼 상품을 무리하게 유지할 필요는 없다”며 “보험료를 아껴 다른 재태크에 활용하는 것도 좋은 방법”이라고 조언했다. 그는 다만 “건강 상태가 좋지 않다고 판단되거나 의료기관 이용이 잦은 편이라면 기존 실손보험을 유지하는 게 낫다”고 덧붙였다.

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